Instabilità psicomotoria

ipotesi interpretative e diagnosi differenziale

di Roberto Carlo Russo

Per definire un bambino con grande quantità di attività motoria i termini instabile psicomotorio e ipercinetico risultano quelli più diffusi e sicuramente più usati col significato di sindrome, per contro il termine iperattivo è ambiguo in quanto può significare un eccesso di attività non meglio specificata. Sicuramente il termine più rappresentativo è l'instabilità psicomotoria, che traduce una disorganizzazione di base consistente nell'incapacità dell'individuo a mantenere un armonico rapporto psichico e motorio tra le sue intenzioni e gli stimoli ambientali. 

Le classificazioni internazionali e in particolare le anglosassoni, riferendosi alla Sindrome Ipercinetica o alla sindrome ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Desorder), accettano in questo raggruppamento anche casi in cui al sintomo principale e caratteristico si riscontrano altri sintomi quali disturbi dell'organizzazione neuromotoria, deficit cognitivi ed altri. A livello europeo è più frequente l'uso del termine Instabilità Psicomotoria.

La prima descrizione clinica di una sindrome che include i presupposti di disturbi attentivi e incontinenza motoria compare nel 1914 ad opera di Heuyer, ma è Dupré (1925) che propone il termine di “instabilità psicomotoria” quale entità sindromica caratterizzata dalla presenza di disturbi psichici causa della iperattività. In tale sindrome Dupré descriveva disturbi attentivi, instabilità dell’umore, anomalie del comportamento, aggressività e sintomi d’incoordinazione motoria, facendo confluire nella sindrome anche sintomi da deficit dei processi organizzativi neuromotori. 

Wallon (1925) definì in termini più restrittivi le caratteristiche per la sua identificazione, sostenendo il ruolo principale dell’organizzazione tonico-emotiva precoce nella produzione dei sintomi dell’instabilità.

Homburger (1926) affrontò lo studio dei bambini iperattivi e si orientò verso una genesi di disturbo organizzativo di tipo extrapiramidale.

De Sanctis (1933) in una revisione della casistica riconobbe una forma primaria a genesi costituzionale e forme secondarie di significato sintomatico dovute a varii disordini psichiatrici.

Chorus (1942) affermò che l’aspetto motorio e quello psichico erano due facce dell’istabile sostenute dal medesimo problema che si esprimeva in una tipica tipologia caratteriale.

Gesel e Amatruda (1947) aprirono l’orientamento della genesi del disturbo attentivo sostenuto dal Minimal Brain Desease, a sua volta causa della Minimal Brain Disfunction. Tale ipotesi venne abbracciata da numerosi autori per diversi decenni ed è stata abbandonata solo recentemente dalla maggior parte dei ricercatori.

Laufer e Denhoff (1957) ritennero responsabile dell’ipercinesi disturbi organizzativi di strutture della formazione reticolare. 

Secondo Wender (1971) lesioni (o disfunzioni) della formazione reticolare e in particolare delle strutture reticolari ascendenti, determinerebbe una deplezione dei neurotrasmettitori noradrenalina e dopamina; questo determinerebbero una diminuzione dell’attività inibitoria delle formazioni reticolari ascendenti con la conseguenza di iperattività e disturbo dei processi attentivi. La deplezione si risolve con la somministrazione di psicoanalettici.

Ajuriaguerra (1974) ha condiviso l’ipotesi di Wallon e interpreta l’instabilità psicomotoria come sindrome con caratteristiche motorie e caratteriali instaurantesi su uno sfondo con problematiche organizzative e componenti ambientali. L’autore riconosce due forme estreme: una instabilità subcoreica a comparsa precoce di prevalenti manifestazioni motorie iperattive; una forma d’instabilità affettivo-caratteriale a genesi ambientale. Tra queste due forme estreme l’autore riconosce le diverse variabili con caratteristiche miste.

Da quanto sopra esposto risulta tuttora carente l’identificazione del preciso mec-canismo patogenetico del disturbo attentivo, ma è possibile differenziare forme cliniche in cui si riscontrano sintomi commisti di diverse sindromi da cause varie, da sindromi nelle quali sono riscontrabili solo sintomi specifici dell’instabilità.

Sarà indispensabile, per una giusta impostazione terapeutica, una valida diagnosi differenziale, che permetta di escludere tutte le diverse sindromi in cui il sintomo iperattività rappresenti uno degli elementi per la sindrome, ma non il fondamentale e specifico. Va infatti ricordato che l'iperattività può essere presente in seri ritardi evolutivi, encefalopatie, epilessie, anomalie cromosomiche, intossicazioni acute o croniche (fenotiazine, benzodiazepine, barbiturici, ecc.).

Denckla e Heilman (1979) sostengono che il solo sintomo iperattività non è sufficiente a connotare una sindrome, in quanto questo sintomo è comune a diversi quadri patologici. Risulta pertanto indispensabile e prioritario definire le caratteristiche della sindrome "instabilità psicomotoria" o "ipercinesi" e differenziarle da tutte quelle diverse sindromi in cui l'instabilità è un sintomo tra altri.

La sintomatologia ufficialmente riconosciuta per la sindrome è: ipereccitabilità iperattività, disattenzione e impulsività, alla quale è frequentemente associata l'intolleranza alle frustrazioni, la mancanza di autocontrollo e la difficoltà di adattamento alle regole, specie a quelle che richiedono un contenimento motorio. Per il riconoscimento della sindrome l'ICD10 e il DSM-IV richiedono che il complesso sintomatologico sia pervasivo e l'insorgenza entro i 7 anni; per contro numerosi autori fissano i limiti dell'insorgenza a 5 anni.

Al riguardo del sintomo principale, l'iperattività motoria, vanno differenziate quelle organizzazioni motorie che presentano ben definibili carenze del processo neuromaturativo, sostenute da cause organiche o da atteggiamenti inadeguati dei modelli genitoriali; tra queste ultime va citata l'Insufficiente Inibizione Motoria (Russo, 1987), sindrome ben distinguibile dall’instabilità e con la quale viene sistematicamente confusa: l'attività motoria dell'instabile è adeguata dal punto di vista neuromaturativo, buona è la coordinazione e l'integrazione somatica, ma a volte l'attività si scompagina e può assumere aspetti falsamente immaturi a causa dei disturbati processi attentivi e/o per eccesso di carica emozionale; per contro nell'insufficiente inibizione motoria l'atto presenta nette carenze maturative per deficit del processo d'inibizione alla diffusione dello stimolo.

Anche per il secondo sintomo, il disturbo attentivo, si riscontrano marcate differenze nei soggetti iperattivi: in alcuni domina l'attenzione esaltata ad una pluralità di stimoli ambientali, che condizionano la perdita della permanenza dell'intento; in altri la distraibilità è prevalentemente condizionata dal variare improvviso di motivazioni difficilmente correlabili alla situazione ambientale. Rosenthal e Allen (1978) nella loro ricerca nei bambini ipercinetici hanno evidenziato la notevole variabilità delle risposte a seconda del tipo di distrattore, del compito proposto, della durata, della difficoltà, della situazione sfondo e soprattutto della disponibilità motivazionale del bambino. A tale riguardo ci si deve chiedere se la distraibilità del bambino ipercinetico, dipende da un alterato livello di attivazione  (arousal) dei processi attenzionali, a causa di una carente funzione della formazione reticolare attivante i processi attentivi (Lynn, 1966), che richiederebbe una ricerca di nuovi stimoli al fine di mantenere alta l'arousal, o dipende da una carente soddisfazione dell'attività in atto e la conseguente ricerca di nuovi stimoli ad effetto più gratificante o dipende dall'esigenza di una continua pluralità d'interessi (Douglas, Parry , 1983; Prior, 1984).

Zentall e Zentall (1976) hanno dimostrato un aumento dell'iperattività e distraibilità in ambienti scarsamente stimolanti.

Nella terapia psicomotoria dell'instabile (Russo, 1988) si è potuto diminuire notevolmente l'effetto dei distrattori, mantenendo alto il livello di carica emozionale in attività di grande movimento, guidate e motivanti, alle quali si è dato un rinforzo gratificante; la scarica motoria intensa e prolungata permette successivamente attività più tranquille e diminuita distraibilità.

Il sintomo impulsività, significativo dell'incapacità del momento di riflessione sull'opportunità di scelta del comportamento, potrebbe essere sostenuto da un eccesso di carica emozionale, che richiede una immediata risposta tramite l'azione. Gli effetti dell'impulsività possono avere diverse espressività e significati: da una difficoltà di controllo dell'atto realizzato in modo brusco e poco calibrato, a risposte eccessivamente aggressive rispetto alla causa scatenante.

Oltre ai tre sintomi base vanno presi in considerazione l'intolleranza alle frustrazioni, la perseveranza nella affermazione della propria persona e la fiducia del sé. L'intolleranza alle frustrazioni, espressa in modo più conclamato nelle limitazioni motorie, è sostenuta dalla incoercibile necessità di realizzarsi, sia in modo diretto, sia mettendo in atto adeguate strategie; si instaura con l'ambiente un gioco perverso di rivalse nei confronti dei frequenti richiami, punizioni da parte dell'adulto e isolamento da parte del gruppo dei coetanei. Più intensa e frequente è la frustrazione, più rimarcata è la risposta disturbante e aggressiva dell'ipercinetico.

La perseveranza nella realizzazione del sé parrebbe contrastare con le sopracitate caratteristiche dell'instabile, ma in realtà la perseveranza deve intendersi nella capacità di non demordere, nonostante i numerosi ostacoli, dal desiderio di realizzarsi, anche partecipando alle attività del gruppo: l'instabile non si isola, la sua carica vitale è alta e cerca di primeggiare sugli altri e di mettersi in evidenza con varie modalità.

La perseveranza nella affermazione del sé nell'instabile riesce a mantenere, nonostante le frequenti frustrazioni ambientali, il desiderio di partecipazione alla vita sociale, pur con le debite rivalse. Rimarcante è la differenza con l'insufficiente inibizione motoria, nella quale la fiducia del sé è decisamente precaria, scarso l'impegno nelle attività del gruppo e frequente l'isolamento e l'evasione fantastica.

Tutti i sintomi citati sono diversamente presenti nell'iperattivo, tali da definire una numerosa gamma di sfumature, ma al fine di una corretta impostazione sarà indispensabile differenziare e separare i quadri di instabilità in individui con normali potenzialità evolutive, dalle iperattività riscontrabili come sintomo associato in altre sindromi, specie quelle a genesi organica.

Da quanto sopra nasce (o meglio si conferma) il problema della netta separazione delle sindromi d'instabilità psicomotoria da tutte quelle altre sindromi in cui il sintomo instabilità non è elettivo per la sindrome. La conoscenza delle cause specifiche sarà fondamentale per una giusta scelta ed impostazione terapeutica, in particolare si ritiene indispensabile differenziare la sindrome d'instabilità dalla insufficiente inibizione motoria e da tutte le altre sindromi di diversa genesi ed in particolare da quelle a genesi organica.

Allo stato attuale delle ricerche, pur confermando la sua entità sindromica, risulta difficile identificare con certezza il nucleo patogenetico dell'instabilità psicomotoria. Per tale motivo Dinklage e Barkley hanno proposto la seguente definizione per la sindrome ipercinetica (1992): "Disturbo della regolazione del comportamento per difficoltà ad inibire le risposte a stimoli intercorrenti e a mantenere la concentrazione ai compiti preposti".

 

Mi riferirò in questa relazione esclusivamente alla sindrome d'instabilità psicomotoria, il riconoscimento della quale, oltre per le caratteristiche sintomatologiche, presuppone la presenza di normali potenzialità evolutive e l'assenza di alterazioni neurologiche.

In questa sindrome sono identificabili due forme cliniche. Nella forma congenita, le manifestazioni caratteristiche potrebbero essere imputabili ad una anomala organizzazione dei processi attentivi e specificatamente quelli visivi nel gioco fovea-periferia retinica-sistema limbico o ad una particolare reattività del locus ceruleus nel tronco dell'encefalo. Kinsbourn (1991) distingue due forme, una (ipofocusing) caratterizzata dalla difficoltà a permanere a lungo su un compito, una seconda forma (overfocusing) consistente nel rimanere centrato su una esperienza precedente e non riuscire così a centrarsi sufficientemente sull'esperienza in atto. L'instabilità acquisita, a comparsa tra il 2° - 4° anno di vita, presenta caratteristiche similari alla congenita; una ipotesi patogenetica di questa forma potrebbe dipendere da un contrasto tra le caratteristiche di alta vitalità ed affermazione del bambino e le caratteristiche limitanti in senso evolutivo dei modelli ambientali, per atteggiamenti svalutativi, rigidi o eccessivamente limitanti nel processo di autonomia. A tale conflittualità potrebbe essere imputabile l'affermarsi dell'instabilità, come risposta ad un ambiente contraddittorio alla spinta evolutiva caratteristica di quel bambino, che determinerebbe la perdita degli interessi stimolati dall'adulto ed una particolare reattività nei confronti dell'ambiente familiare e sociale. Nella forma acquisita un dato interessante è la maggior frequenza d'insorgenza delle manifestazioni tra il secondo ed il quarto anno, epoca in cui è molto attivo l'interesse cognitivo, quello di conquista e il desiderio di autonomia, caratteristiche che potrebbero facilmente determinare risposte ambientali eccessivamente limitanti. 

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